Die Behandlung der Hämophilie

Warum muss ich mich behandeln lassen?

Wenn ein Hämophiliepatient eine Blutung erleidet, dauert es grundsätzlich länger, bis es aufhört zu bluten, als bei einem Nicht-Hämophiliepatienten. Das liegt daran, dass der Körper nicht genug von dem Protein herstellt, das zur Blutgerinnung (und somit zum Stillstand der Blutung) beiträgt. Bei der Blutgerinnung sorgen Blutplättchen und spezielle Proteine, die sogenannten Gerinnungsfaktoren, unter anderem dafür, dass eine Art Pfropfen gebildet wird. Dieser ist notwendig, um die Blutung zu stoppen und den Körper während des Heilungsprozesses zu schützen. Die gängigste Form der Hämophiliebehandlung besteht darin, den fehlenden Gerinnungsfaktor zu ersetzen, damit das Blut ganz normal gerinnen kann.

Blutungen und ihre Auswirkungen

Wenn ein Hämophiliepatient nicht richtig versorgt und behandelt wird, kann es zu Gelenkblutungen kommen.  Diese wiederum können unter anderem zu chronischen Gelenkschädigungen und -schmerzen führen oder Blutungen im Kopf (und manchmal auch im Gehirn) hervorrufen. Mögliche Langzeitfolgen hiervon sind Krampfanfälle und Lähmungen. Kann eine Blutung nicht zum Stillstand gebracht werden, oder tritt sie in einem lebenswichtigen Organ wie dem Gehirn auf, kann sie sogar zum Tod führen.

Meistens treten Blutungen dort auf, wo zwei Knochen aufeinandertreffen, d.h. in den Gelenken, oder aber sie entstehen in den Muskeln. Die Stärke der Symptome ist abhängig von der Höhe des Gerinnungsfaktors im Blut. Am häufigsten betroffen sind das Knie-, Sprung- und Ellbogengelenk. Kommt es immer wieder zu Blutungen, die nicht umgehend behandelt werden, können daraus Knorpel- und Knochenschäden innerhalb des Gelenks resultieren. Auf lange Sicht kann dies zu chronischer Arthritis oder Behinderungen führen. Dies ist also einer der Hauptgründe, aus dem es wichtig ist, einen Behandlungsplan zu haben.¹

Kurz zusammengefasst, kann man sagen, dass jede einzelne Blutung gefährlich sein kann. Daher ist das oberste Ziel der Hämophiliebehandlung, die Blutungshäufigkeit und -stärke zu verringern, um mögliche Schäden zu minimieren.

Das Wunderwerk des menschlichen Körpers verfügt über sechs verschiedene Arten von Gelenken - sorge dafür, dass sie beweglich bleiben und so ihre Funktion erhalten bleibt.

Jede Blutung zählt

Eine Gelenkerkrankung ist eine häufige Komplikation der Hämophilie. Um die Gelenke auf Dauer zu schützen, ist eine Blutungsprophylaxe daher unverzichtbar. Wenn eine Blutung in einem bestimmten Gelenk häufiger auftritt, kann es geschädigt werden oder sich sogar eine Gelenkerkrankung entwickeln. Manchmal reicht auch schon eine einzige schwere Gelenkblutung hierfür aus. Ideal wäre es, überhaupt keine Blutungen mehr zu haben. Allerdings sieht das in der Realität anders aus. Beim allerersten Zeichen einer Gelenkblutung muss daher unbedingt eine Behandlung erfolgen, da die Wahrscheinlichkeit, dass ein Gelenk, das bereits einmal von einer Blutung betroffen war, erneut einblutet, relativ hoch ist. Somit beginnt ein Teufelskreis, der zu Langzeitschäden führen kann.²

Entscheide Dich für die Behandlung, die zu Dir passt

Genauso wie die Hämophilie bei jedem Menschen in einer anderen Form auftritt, gibt es auch für jeden Patienten individualisierte Behandlungsmöglichkeiten, die zur jeweiligen Lebensweise passen. Da jeder Mensch anders ist, ist das auch absolut notwendig. Deswegen solltest Du wissen, wie die Hämophilie Deinen Körper im Laufe eines Tages oder bei einer bestimmten Tätigkeit beeinflusst. Wenn das der Fall ist, kannst Du Dich zusammen mit Deinen Behandlern für einen Behandlungsplan entscheiden, auf dessen Schutz Du vertraust und mit dem Du Dich wohl und sicher fühlst.

Ein universelles Behandlungskonzept gibt es nicht

Je nachdem, in welcher Lebensphase sich ein Mensch befindet, und je nachdem, wie aktiv er ist, benötigt jeder Patient ein anderes Maß an Schutz.

Unabhängig davon, ob man an Hämophilie erkrankt ist oder nicht, steht jeder Mensch im Laufe seines Lebens vor unterschiedlichen Herausforderungen (und Möglichkeiten!).  Als Hämophiliepatient ist es wichtig, einen individualisierten Behandlungsplan zu haben, der Dich schützt und mit dem Du Dich sicher fühlst, so dass Du Dein Leben voll und ganz auskosten kannst.

Bei einem Kind, das noch in der Wachstumsphase ist und häufig mit anderen Kindern spielt, sollte das Medikament z.B. etwas höher dosiert und in kürzeren Zeitabständen verabreicht werden.

Wenn ein erwachsener Hämophiliepatient z.B. nach einem Unfall operiert werden muss, muss die Menge des Faktors ebenfalls entsprechend angepasst werden.

Anhand dieser Beispiele siehst Du, wie ein Behandlungsplan vollkommen auf Dich und Deine individuellen Bedürfnisse zugeschnitten werden kann.  Mit einem solchen Plan kannst Du Deine Ziele also weiter verfolgen, weil die Wahrscheinlichkeit, dass die Hämophilie Dich daran hindert, reduziert ist.

Zur Behandlung der Hämophilie stehen nur ein paar wenige Möglichkeiten zur Verfügung.  Hiervon ist die Faktorersatztherapie die geläufigste. Auf den ersten Blick mag der Begriff etwas umständlich klingen, die Therapie an sich ist aber nicht allzu kompliziert. Von den Behandlungsoptionen, die Dir zu Verfügung stehen, passt wahrscheinlich nicht jede zu Dir und Deinen Bedürfnissen. Bevor Du mit Deinem Arzt sprichst oder Dich für eine der Möglichkeiten entscheidest, empfiehlt es sich, jedes Konzept zu kennen.

Einführung in die Faktorersatztherapie

Die Hämophilie wird hauptsächlich mit einer Faktorersatztherapie behandelt. Hierbei wird der Gerinnungsfaktor (Faktor VIII (8) bei der Hämophilie A bzw. Faktor IX (9) bei der Hämophilie B) ersetzt, weil Dein Körper diesen entweder gar nicht oder zu wenig davon bildet. Der fehlende Faktor wird als Injektion in eine Vene gegeben. Faktorprodukte werden entweder aus gespendetem Blutplasma gewonnen oder in einem Labor hergestellt. Letztere werden rekombinante Faktorprodukte genannt.

Die Ersatztherapie kann einerseits regelmäßig verabreicht werden, um Blutungen vorzubeugen. Dies nennt sich präventive Behandlung oder Prophylaxe. Andererseits ist es möglich, den zu ersetzenden Faktor nur dann zu spritzen, wenn eine Blutung akut auftritt. Sie soll damit zum Stillstand gebracht werden. Hierbei handelt es sich um eine Bedarfsbehandlung bzw. On-demand-Therapie.

Laut den Leitlinien des Weltverbands für Hämophilie WFH (World Federation of Hemophilia) ist die Prophylaxe die Therapie der Wahl, da sie die Zahl der Blutungen verringert und vor Gelenkerkrankungen und Einschränkungen in der Lebensqualität schützen kann.¹⁴ Bislang wurden in der Faktorersatztherapie Produkte mit einer normalen Halbwertszeit, die sogenannten SHL-Produkte (SHL = standard half-life), verabreicht. Der Faktor in diesen Präparaten verbleibt genauso lange im Körper wie der natürliche Faktor VIII oder Faktor IX. Das Intervall, in dem ein SHL-Produkt zur Prophylaxe angewendet werden muss, hängt von den persönlichen Bedürfnissen des Patienten ab und davon, wie er sein Leben gestaltet.  Normalerweise wird bei Patienten mit Hämophilie A das Medikament dreimal die Woche und bei Menschen mit Hämophilie B zweimal die Woche verabreicht.^{3, 4}

Allerdings entscheidet sich nicht jeder Patient mit Hämophilie für eine präventive Behandlung. Manchen Menschen, die theoretisch eine Prophylaxe erhalten könnten, ist es zu umständlich, sich regelmäßig zu spritzen. Deswegen entscheiden sie sich dafür, sich nur dann behandeln zu lassen, wenn eine Blutung auftritt. Eine solche On-demand-Therapie ist eine persönliche Entscheidung.  Allerdings sollte man sich bewusst sein, dass hierbei die Gefahr, einen blutungsbedingten Gelenkschaden zu entwickeln, erhöht sein kann.

Faktorpräparate mit verlängerter Halbwertszeit

Präparate mit verlängerter Halbwertszeit, die sogenannten EHL-Produkte (EHL = extended half-life), gehören zur neuen Generation der Faktorprodukte. EHL-Präparate besitzen eine längere Halbwertszeit als SHL-Produkte. Sie verbleiben somit länger im Körper und schützen gleichzeitig wirksam vor Blutungen.5

Messungen haben gezeigt, dass sich Gerinnungsfaktoren mit verlängerter Halbwertszeit positiv auf die Gesundheit, Lebensqualität und den Blutungsschutz auswirken.^{6, 7, 8}

Die Therapie mit einem EHL-Präparat ermöglicht es Dir, Deinen Behandlungsplan auf Dein Leben abzustimmen, indem Du die wöchentlichen Injektionen an Dein jeweiliges Maß an körperlicher Aktivität anpassen kannst und trotzdem einen hohen Schutz vor Blutungen genießt. Genau aus diesem Grund fällt es Patienten auch leichter, sich an ihren Behandlungsplan zu halten.⁶

Es gibt drei Möglichkeiten einen Gerinnungsfaktor mit verlängerter Halbwertszeit, der sich für eine Ersatztherapie eignet, herzustellen, nämlich mittels Fc- bzw. Albumin-Fusion oder PEGylierung. Diese Methoden zielen darauf ab, die Halbwertszeit der Gerinnungsfaktoren VIII und IX zu verlängern, indem sie die Struktur der Eiweißmoleküle verändern. Falls das jetzt alles sehr wissenschaftlich klingt, kommt hier eine einfachere Erklärung: Der Körper braucht länger, um das Eiweiß im Blut abzubauen, und so kann der Gerinnungsfaktor, nachdem er verabreicht wurde, länger und effizienter wirken.¹⁰

Was bedeutet „Halbwertszeit“?

Wahrscheinlich hast Du schon oft von der „Halbwertszeit eines Gerinnungsfaktors“ gehört, bist Dir aber vielleicht nicht ganz sicher, was das bedeutet. Grundsätzlich ist die Halbwertszeit die Zeit, die der Körper benötigt, um den Gerinnungsfaktor im Blut auf die Hälfte seiner Ausgangsmenge zu reduzieren.

Wenn Du wissen möchtest, welche Rolle die Gerinnungsfaktoren spielen und warum ihre Halbwertszeit bei jeder Person unterschiedlich lang sein kann, sieh Dir einfach den folgenden Film an.

Die Behandlung mit Bypass-Präparaten und Mimetika

Es kann passieren, dass Hämophilie-A-Patienten irgendwann nicht mehr auf die Behandlung ansprechen. Dies geschieht normalerweise, wenn sie Antikörper, sogenannte Inhibitoren oder Hemmkörper, gegen die Gerinnungsfaktoren, mit denen sie behandelt werden, entwickelt haben. Ihr Körper hält den substituierten Gerinnungsfaktor fälschlicherweise für einen feindlichen Eindringling und versucht, diesen zu neutralisieren. Eine Blutung bei Menschen mit Inhibitoren unter Kontrolle zu bringen, kann sich daher als sehr schwierig erweisen. Doch gibt es hierfür eine Lösung. Anstatt den fehlenden Faktor zu ersetzen, können spezielle Blutprodukte, nämlich „Bypass-Präparate“¹⁰ verabreicht werden. Diese „umgehen“ den Faktor, der vom Inhibitor blockiert wird, und tragen dazu bei, dass ein normales Blutgerinnsel gebildet wird.

Bei der Behandlung mit einem Mimetikum „ahmt“ der Antikörper die Funktion des Faktor VIII nach, statt diesen direkt zu ersetzen.

Andere Therapien, die bei Patienten mit Hämophilie in Frage kommen:

• Antikörpertherapie (oder auch Non-Faktor Therapie) erzielt bei Hämophilie A konstante Faktorspiegel mit einer subkutanten Injektion einmal pro Woche. Im Falle akuter Blutungen, anstehender OPs oder spontan sportlichen Aktivitäten mit erhöhtem Blutungsrisiko kann es notwendig sein auf Faktorpräparate zurückzugreifen, um höhere Faktorspiegel zu erreichen.
• Desmopressin (DDAVP): Hierbei handelt es sich um ein synthetisches Hormon, das bei leichter Hämophilie den Faktor-VIII-Spiegel im Blut erhöht.  Es wird entweder langsam in eine Vene gespritzt oder als Nasenspray verabreicht.
• Gerinnungserhaltende Medikamente (Antifibrinolytika): Diese Medikamente tragen dazu bei, dass das Blutgerinnsel sich weniger schnell auflöst.
• Fibrinkleber: Diese Medikamente werden direkt auf die Wundfläche aufgetragen, um die Blutgerinnung und den Heilungsprozess zu unterstützen.  Bei einer Zahnbehandlung sind Fibrinkleber besonders hilfreich.
• Impfungen: Faktorersatztherapiepräparate, die aus menschlichem Blut gewonnen werden, werden normalerweise immer auf Viren wie Hepatitis und HIV untersucht.  Dennoch besteht hierbei noch immer ein (sehr geringes) Risiko, sich mit einer Krankheit zu infizieren.  Wenn Du an Hämophilie leidest, ist es deshalb wichtig, dass Du auf dem Laufenden bleibst, welche Impfungen es aktuell gibt.  Hierzu gehören auch die Impfungen gegen Hepatitis A und B.
• Schmerztherapie: Menschen mit Hämophilie sind leider sehr häufig von akuten und chronischen Schmerzen geplagt.  Um sich für eine geeignete Schmerztherapie zu entscheiden, ist es wichtig, den Grund für die Schmerzen zu kennen.  Bei Hämophilie ist der Blutungsschutz die beste Methode, um Schmerzen zu vermeiden.  Auf diese Weise verhinderst Du auch, dass Deine Gelenke immer mehr geschädigt werden und letztendlich chronische Schmerzen entstehen.
• Physiotherapie: Sie kann Anzeichen und Symptome lindern, wenn Einblutungen Deine Gelenke bereits geschädigt haben.

Therapien der Zukunft

Mit Hilfe der Gentherapie versuchen Forscher, einen Weg zu finden, einen wirksameren Faktor VIII bzw. Faktor IX in die Zellen von Hämophiliepatienten einzufügen, damit deren Blut besser und schneller gerinnt.  Bis jetzt ist diese Methode noch nicht ausgereift genug, so dass sie als Behandlung der Hämophilie noch nicht anerkannt ist.  Allerdings wird sie in klinischen Studien weiterhin getestet.¹²

Bei mittelschwerer oder schwerer Hämophilie ist es absolut normal, dass man sich das Faktorkonzentrat selbst spritzt. Die Patienten werden normalerweise sogar darin bestärkt, sich selbst zu behandeln. Bei Babys und Kleinkindern sind es die Eltern, die die Injektionen intravenös verabreichen. Fachärzte raten allerdings dazu, dass Kinder mit Hämophilie möglichst früh lernen, sich selbst zu spritzen, da sie so ihr Selbstwertgefühl und das Gefühl, unabhängig zu sein, stärken können.¹³ Die Selbstbehandlung verleiht Dir eine gewisse Freiheit. Du kannst Dein Leben leben, ohne im Hinterkopf zu haben, dass Du für Deine Therapie immer in der Nähe Deiner Eltern oder Deiner Behandler sein musst. Zu wissen, dass Du Dir Dein Faktorpräparat selbst verabreichen kannst, gibt Dir die Möglichkeit eigenständig zu sein und Deine Injektionszeiten so zu legen, dass sie gut in Dein Leben integriert werden können.

Selbstfürsorge

Neue Prophylaxebehandlungen, zu denen sichere Plasmaprodukte und labortechnisch hergestellte Gerinnungsfaktoren zählen, bieten Dir mehr Behandlungsmöglichkeiten und größeren Schutz als jemals zuvor. Trotz dieser großen medizinischen Fortschritte wirst Du als Hämophiliepatient Dein Leben lang auf eine Behandlung angewiesen sein. Hierbei spielt es keine Rolle, ob Du eine Prophylaxe- oder Bedarfstherapie erhältst.¹⁴ Es ist wichtig, immer eine gewisse Menge an Faktorkonzentrat bei sich zu haben, da eine Blutung zu jedem Zeitpunkt auftreten kann und sofort behandelt werden muss. Egal ob Du zu Hause oder unterwegs bist, verreist oder einfach mal nichts tust, achte darauf, dass Du schnellen Zugriff auf Dein Faktorpräparat hast.Mittlerweile dürfte klar geworden sein, dass die Behandlung eines jeden Menschen mit Hämophilie sich von der anderer Hämophiliepatienten unterscheidet, aber für jeden ist es wichtig, dass er angemessen vorbereitet ist und versteht, wie die Menge des Faktors und sein Lebensstil zusammenhängen. Wenn Du Dir die Injektionen selbst verabreichen kannst, Dich wohl fühlst und darauf vertraust, dass Du für Dich sorgen kannst, wirst Du Dich frei fühlen. Dein Leben wird dadurch grenzenloser und Du musst Dir keine Sorgen machen, dass Deine Aktivitäten von heute Dich morgen einschränken werden.

LITERATURVERZEICHNIS

¹ Frequently asked questions. World Federation of Hemophilia. https://wfh.org/en/page.aspx?pid=637. Zuletzt aktualisiert im Mai 2012. Stand: Juni 2019.

² Joint Damage. Hemophilia Federation of America. https://hemophiliafed.org/understanding-bleeding-disorders/complications/joint-damage/. o. D. Stand: Juni 2019.

³ Haemophilia (Management: Approach). BMJ Best Practice. https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/468/management-approach. Zuletzt aktualisiert im April 2017. Stand: Juni 2019.

⁴ Haemophilia. BMJ Best Practice. https://bestpractice.bmj.com/en-gb/468/prevention. Zuletzt aktualisiert im April 2017. Stand: Juni 2019.

⁵ Shapiro et al., Development of long-acting recombinant FVIII and FIX Fc fusion proteins for the management of hemophilia. Expert Opin. Biol. Ther. 2013;13(9),287-1297.

⁶ Practical aspects of extended half-life products for the treatment of haemophilia. TherAdv Hematol. Sept. 2018;9(9),95-308. Online veröffentlicht am 6. Sept. 2018. DOI: 10.1177/2040620718796429.

⁷Iorio, A. et al., Continuous prophylaxis with recombinant factor IX Fc fusion protein and conventional recombinant factor IX products: comparisons of efficacy and weekly factor consumption. Journal of Medical Economics.2016, DOI: 10.1080/13696998.2016.1265973.

⁸ Iorio, A. et al., Indirect comparisons of efficacy and weekly factor consumption during continuous prophylaxis with recombinant factor VIII Fc fusion protein and conventional recombinant factor VIII products. Haemophilia 2017;23,408-416.

⁹ Mahlangu, J., Powell, J. S., Ragni, M.V. et al., Phase 3 study of recombinant factor VIII Fc fusion protein in severe hemophilia A. Blood 2014;23(3),317-325. http://www.bloodjournal.org/content/bloodjournal/early/2013/11/13/blood-2013-10-529974.full.pdf.

¹⁰ Santagostino, E., Martinowitz U., Lissitchkov, T. et al., Long-acting recombinant coagulation factor IX albumin fusion protein (rIX-FP) in hemophilia B: results of a phase 3 trial. Blood. April 2016;127(14),1761-1769. http://www.bloodjournal.org/content/bloodjournal/early/2016/01/11/blood-2015-09-669234.full.pdf. Stand: Juni 2019.

¹¹ Extended (or enhanced) half-life factor concentrates. The Haemophilia Society. https://haemophilia.org.uk/bleeding-disorders/treatment-types/longer-lasting-treatments/. o. D. Stand: Juni 2019.

¹² Clinical Commissioning Policy: Emicizumab as prophylaxis in people with congenital haemophilia A with factor VIII inhibitors (all ages) NHS England. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2018/07/1717-emicizumab.pdf. Veröffentlicht im Juli 2018. Stand: 22. Aug. 2018.

¹³ Hemophilia. National Heart, Lung and Blood Institute. https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/hemophilia. o. D. Stand: Juni 2019.

¹⁴ Guidelines for the Management of Hemophilia (General Care and Management of Hemophilia: 1.7 Home therapy). World Federation of Hemophilia. http://www1.wfh.org/pulications/files/pdf-1494.pdf. Zuletzt aktualisiert im April 2013. Stand: Juni 2019.

¹⁵ Guidelines for the Management of Hemophilia (General Care and Management of Hemophilia: 1.6 Prophylactic factor replacement therapy). World Federation of Hemophilia. http://www1.wfh.org/pulications/files/pdf-1494.pdf. Zuletzt aktualisiert im April 2013. Stand: Juni

NP-10011